Üyelik Kişisel Bilgiler

Ad Soyad
Doğum Tarihi
Anne Adı
Cinsiyet
  • ---
  • Erkek
  • Kadın
Fotoğraf Yükleyiniz
Tıklayıp Fotoğrafınızı Yükleyin
Durumunuz
  • ---
  • MS Hastasıyım
  • MS Yakınıyım
  • Gönüllüyüm
  • Tıp Mensubuyum
T.C. Kimlik No
Doğum Yeri
Baba Adı
Medeni Durum
  • ---
  • Evli
  • Bekar
Öğrenim Durumunuz
  • ---
  • İlköğretim
  • Lise
  • Üniversite
  • Y.Lisans
  • Doktora
MS Tanısı Aldığınız Yıl
Mesleğiniz
Sosyal Güvenceniz
  • ---
  • SGK
  • Özel
  • Yeşilkart
  • Yok
E-Posta Adresiniz
Ev Adresiniz
İş Adresiniz
* 5235 sayılı kanunla kurulmuş bulunan derneğinize asil üye olmak istiyorum. Dernekler Kanunu'na ve derneğinizin ana tüzük ve yönetmeliklerine aynen uyacağım ve aidat olarak yılda 20 Türk Lirası ödemeyi kabul ediyorum.
Cep Telefonu
Ev Telefonu
İş Telefonu